SANTE SOCIAL - LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 18 EUROS

Une participation forfaitaire de 18 euros, à la charge de l'assuré social, s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Cependant, certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées par cette mesure qui est applicable depuis septembre 2006.

Sont concernés par la participation forfaitaire de 18 euros

• les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou dans un hôpital (ou clinique) dans le cadre de consultations externes.
• les frais d' hospitalisation dans un hôpital (ou clinique) comportant un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.
• les frais d' hospitalisation dans un hôpital (ou clinique) consécutifs à une hospitalisation répondant aux critères ci-dessus et en lien direct avec elle.

Ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 18 euros

• les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ;
• les frais de transport d'urgence, en cas d' hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, ainsi que les frais de transport en cas d' hospitalisation consécutive à l'hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 ;
• les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif ;
• les frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses, de véhicules pour handicapés physiques ;
• les frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés, et de lait humain.

Les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie ne sont pas non plus concernés par le forfait de 18 euros et restent, quel que soit leur tarif ou leur coefficient, remboursés dans les conditions habituelles de la sécurité sociale (ticket modérateur).

Cas particuliers

Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le montant cumulé est égal ou supérieur à 91 euros mais ne s'appliquera qu'une seule fois. En cas d'hospitalisation (hôpital ou clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation.

Comment régler la participation forfaitaire de 18 euros ?

Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 euros dont vous êtes redevable soit au médecin soit à l'hôpital ou à la clinique. Si vous avez un contrat de prévoyance santé, votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 euros en fonction des garanties que vous avez souscrites.

Cas particulier d' assuré social d'Alsace-Moselle et bénéficiaire de la CMU

Un assuré social couvert par la C.M.U. complémentaire ou relevant du régime d'Alsace-Moselle n'est pas concerné par cette mesure.