Complémentaire santé maladie : fonctionnement des remboursements

Chacun le sait, la Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des dépenses de santé. En optant pour une complémentaire santé maladie, celle-ci vous permettra d'être remboursé de la part non prise en charge et même, selon les formules, vous faire bénéficier de remboursements pour des dépenses non couvertes par l'Assurance maladie.

Les postes remboursés par la Sécurité sociale

Un certain nombre de postes sont partiellement pris en charge par l'Assurance maladie. La complémentaire santé maladie vient donc rembourser le complément :

• Maladie : ce poste comprend les consultations chez les médecins généralistes et les spécialistes, les analyses médicales, les médicaments sous prescription, les auxiliaires médicaux comme les orthophonistes ou les infirmiers, les actes de radiologie, etc.
• Optique : ce poste permet une part de remboursement pour les montures et une autre pour les verres de lunettes.
• Dentaire : il regroupe tous les soins dentaires courants, l'orthodontie ou encore les prothèses.
• Hospitalisation et maternité : ce poste comprend les honoraires et les frais de séjour. Le forfait journalier n'étant pas pris en charge par l'Assurance maladie, la complémentaire santé peut vous en rembourser tout ou partie.
• Appareillage : ce poste comprend les prothèses auditives ou encore les matériels orthopédiques.
• Prévention : sont compris dans ce poste les vaccins, les patchs anti-tabac, etc.

Le remboursement par la complémentaire santé maladie

Pour tout acte de santé pris en charge par l'Assurance maladie, celle-ci s'appuie sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) pour effectuer les remboursements. A titre d'exemple, lors d'une consultation chez un médecin généraliste, la BRSS est fixée à 70% des honoraires du médecin. L'assurance maladie ne vous remboursera donc que cette valeur, le solde restant à votre charge. Une complémentaire santé maladie annonçant une prise en charge de 30% de la BRSS vous permet d'être pris en charge de 100% des honoraires du médecin.

Pour connaître les bases de remboursement et les taux de remboursement de l'Assurance maladie, vous pouvez vous rendre sur ameli.fr.

Pour certains postes, et en particulier l'optique, les complémentaires santé maladie fonctionnent au forfait annuel. Ainsi, vous disposez d'un forfait vous permettant de prendre en charge l'achat de vos nouveaux verres, ainsi que de vos montures. Souvent, si le forfait n'est pas utilisé la première année ou les deux premières années, vous pouvez bénéficier d'un bonus reporté l'année suivante. Tout est indiqué dans votre contrat de complémentaire santé maladie.

Plusieurs niveaux de garantie pour une complémentaire santé

Lors de la souscription à une complémentaire santé maladie, les garanties sont présentées sous la forme d'un tableau récapitulant les différents remboursements de la mutuelle par poste. Selon les contrats, une garantie de complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais de santé, et ce, à des taux différents, de 100% à 400%.

Dans le cas où la garantie vous propose un taux de remboursement de 100%, votre complémentaire santé maladie vous remboursera intégralement le ticket modérateur. Si le taux de remboursement est situé entre 100 et 400%, la complémentaire santé maladie vous remboursera une partie des dépassements d'honoraires, notamment dans le cas du Parcours de Soins Coordonnés.