Complémentaire Santé et contrat collectif obligatoire

 

Exemple de contrat collectif obligatoire

  • Titre I : Organisation et objet du contrat collectif obligatoire
  • Titre II : Prise d'effet, durée et résiliation du contrat collectif obligatoire
  • Titre III : Adhésion des personnes participantes
  • Titre IV : Termes de la garantie
  • Titre V : Prestations
  • Titre VI - Cotisations
  • Titre VII : Information

Article 1 : Organisation du contrat collectif obligatoire

Le présent contrat collectif obligatoire de prévoyance collective est composé de deux parties indissociables :

  • Les conditions générales définissant les règles suivant lesquelles l'assurance prévoyance santé garantit aux personnes participantes et à leurs ayants droit couverts par un contrat collectif obligatoire collectif à adhésion obligatoire, le remboursement des frais médicaux engagés en cas de maladie de maternité ou d' accident.
  • Les conditions particulières précisant notamment les catégories de personnels couvertes , les assiettes, taux de cotisations et prestations assurées.

Article 2 : Objet du contrat collectif obligatoire

Le souscripteur fait acquérir à ses employés la qualité de personne participante à l'assurance prévoyance santé, en vue de lui faire bénéficier des prestations définies aux conditions particulières.

Article 3 : Prise d'effet et durée du contrat collectif obligatoire

Le contrat collectif obligatoire prend effet à la date indiquée aux conditions particulières. Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard 3 mois avant l'échéance.

Article 4 : Résiliation du contrat collectif obligatoire

Le contrat collectif obligatoire peut être résilié :

  • à la demande du souscripteur à chaque échéance annuelle et dans les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.
  • à la demande de l'assurance prévoyance santé en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 13 ci-après.

Article 5 : Révision du contrat collectif obligatoire

Les dispositions du contrat collectif obligatoire sont établies en fonction de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat collectif obligatoire. En cas de changement de la législation ou de la réglementation suscitée, l'assurance prévoyance santé conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement. Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois. En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat collectif obligatoire peut être résilié par l'assurance prévoyance santé sans délai de préavis.

Article 6 : Membres participants

Pour l'application du présent contrat collectif obligatoire, il faut entendre par membre participant l'ensemble du personnel salarié du souscripteur ou l'ensemble d'une ou de plusieurs catégories de personnels de celui-ci définies aux conditions particulières.

Article 7 : Modalités d'adhésion

Adhèrent en qualité de personnes participantes, les salariés appartenant au personnel ou à la catégorie de personnel du souscripteur au profit duquel est souscrit le contrat collectif obligatoire :

  • à la date d'effet du contrat collectif obligatoire, lorsqu'ils sont présents à cette date,
  • à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat collectif obligatoire.

Article 8 : Bénéficiaires

On entend par bénéficiaires :

  • Les membres participants,
  • Leur conjoint ou concubin au sens de la sécurité sociale,
  • Les enfants célibataires de moins de 16 ans ou âgés de plus de 16 ans et de moins de 26 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat collectif obligatoire d'apprentissage,
  • Quelque soit leur âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.

Article 9 : Conditions de maintien de la couverture

9-1 : Anciens salariés Tout salarié cesse d'être couvert dès le jour ou il n'appartient plus au personnel ou à la catégorie de personnel au profit duquel est souscrit le contrat collectif obligatoire. Toutefois les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite, ou privés d'emploi ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par l'assurance prévoyance santé sans condition de délai probatoire, s'ils en font la demande au plus tard dans les deux mois suivant la date de rupture de leur contrat collectif obligatoire de travail.
9-2 : Ayants droit d'un salarié décédé En cas de décès du membre participant, ses ayants droit ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par l'assurance prévoyance santé sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande dans les deux mois, au plus tard, suivant la date de décès.
9-3 : Résiliation du contrat collectif obligatoire La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraîne à sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous leurs ayants droit. Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par l'assurance prévoyance santé, pour eux mêmes et leurs ayants droit, sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.

Article 10 : Prestations garanties

a) Dépenses ouvrant droit aux prestations : Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale ainsi que la franchise laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d'actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret font l'objet d'un remboursement de la part de l'assurance prévoyance santé et en particulier : - Hospitalisation médicale Prix de journée, honoraires de médecins, soins des auxiliaires médicaux, pansements et pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et radiographie, frais de transport (du domicile de l'assuré ou du lieu de l'accident à l'établissement le plus proche et retour au domicile) prescrit par le médecin traitant. - Hospitalisation chirurgicale Frais de séjour et de salle d'opération, honoraires du chirurgien relatifs à l'intervention aux consultations pré et post opératoires, honoraires des assistants, anesthésiste et auxiliaires médicaux, pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et radiographies réalisées avant et après l'opération, frais de transport du malade ou de l'accidenté, forfait journalier, chambre particulière, lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans. - Médecine Consultations, visites et soins dispensés par des médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et auxiliaires médicaux, radiographie, analyses et frais de laboratoires, pharmacie.
b) Exclusions Ne peuvent donner lieu à prise en charge par l'assurance prévoyance santé les dépenses suivantes :

  • Les actes non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.
  • Les actes dispensés par des  praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
  • La participation forfaitaire de 1€ (Article L 322-2 par.2 du code de la sécurité sociale)
  • La majoration du ticket modérateur et la majoration autorisée (actuellement 7 €) en cas de consultation directe d'un spécialiste (hors parcours de soins).
  • Sont également exclus sauf disposition contraire mentionnée aux conditions particulières les médicaments remboursés à 15% par l'assurance maladie.

Article 11 - Base de remboursement des prestations

L'assurance prévoyance santé garantit le versement, en complément des remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions particulières. Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à  l'adhésion ou dont la date de première proposition, de prescription ou d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion, ne peuvent donner lieu à remboursement par l'assurance prévoyance santé. Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins. Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale et s'entendent sous déduction des prestations de cet organisme.

Article 12 - Règlement des prestations

Le règlement des prestations s'effectue sur la base des décomptes transmis à l'assurance prévoyance santé par la sécurité sociale. A défaut les prestations dues par l'assurance prévoyance santé sont réglées sur présentation de l'original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais réels engagés. Pour l'optique et les prothèses dentaires, les prestations sont versées au vu de la facture détaillée et acquittée. Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée. Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.

Article 13 : Subrogation

Le bénéfice des prestations donne à l'assurance prévoyance santé, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.

Article 14 : Cotisations

La cotisation est fixée aux conditions particulières. Elle est révisable à chaque échéance annuelle, compte tenu notamment des résultats des contrat collectif obligatoires du même type.

Article 15 : Conditions de paiement

Le souscripteur s'engage à verser, par avance et mensuellement les cotisations relatives à ses employés dues à l'assurance prévoyance santé au titre du contrat collectif obligatoire.

Article 16 : Défaut de paiement

A défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non suivi d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue. Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, le contrat collectif obligatoire est résilié automatiquement sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Article 17: États à fournir

Le souscripteur doit adresser à l'assurance prévoyance santé les pièces suivantes: A la souscription : un état nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé, d'un bulletin d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une photocopie de la carte d'assuré social des personnes à assurer. En cours d'année : le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des personnes participantes ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de famille. A chaque renouvellement du contrat collectif obligatoire : un état récapitulatif des personnes assurées.

Informations

Le souscripteur s'engage à remettre à ses employés garantis par le présent contrat collectif obligatoire , une notice d'information détaillée fournie par l'assurance prévoyance santé, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat collectif obligatoire et les modalités d'application. Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit ses employés de toute modification des garanties.

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