Conseils pour choisir une mutuelle pas chère qui rembourse bien

Le remboursement des frais par une mutuelle sénior

Le principe d'une mutuelle est de venir compléter les remboursements de l'Assurance Maladie en échange d'une cotisation. 

Pour offrir une bonne couverture, elle doit être adaptée au profil de l’assuré, à ses besoins réels et à son budget. Il existe donc des formules destinées à des catégories précises, tels les séniors et les retraités. 

Ces derniers bénéficient de contrats personnalisés en fonction de leur âge, avec une prise en charge de différents soins et actes médicaux. 

Cependant, il faut préciser que cette souscription n’est pas obligatoire. Il est possible de se contenter uniquement de la couverture de l’Assurance Maladie, mais cela signifie devoir payer le reste à charge des soins qui ne sont pas remboursés. 

Or aujourd’hui, ils sont nombreux. Dès lors, pour éviter des frais élevés, il est conseillé d’avoir une mutuelle sénior ou retraité et pour bien la choisir, il est possible de comparer des devis. 

Sur notre site, cela se fait gratuitement et sans engagement grâce à notre comparateur. 

Son utilisation simplifie la recherche d’une complémentaire santé car elle permet de recevoir des devis personnalisés et de réaliser un comparatif des garanties et tarifs. 

Et pour mieux comprendre les intérêts de la mutuelle, nous vous expliquons comment elle rembourse les soins et le rôle de l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée).

Comment fonctionne la prise en charge des soins ?

Pour obtenir un remboursement optimal des dépenses de santé, il faut rappeler qu’en France, le parcours de soins coordonné doit être suivi. 

Si tel est le cas, le fonctionnement d’une mutuelle est plutôt simple. En effet, ce parcours garantit à un sénior ou retraité d’être pris en charge par l’Assurance Maladie sur la base de remboursement (BR) ou le tarif de convention (TC). 

Tous les deux sont déterminés par la Sécurité sociale. La mutuelle intervient ensuite en se référant au TC ou BR afin de rembourser les frais restants. 

Quant au ticket modérateur, il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, mais peut l’être par une mutuelle. 

En revanche, il y a une dépense qui est toujours à la charge du patient : il s’agit de la participation forfaitaire qui s’applique sur différents actes et consultations depuis 2005. 

Cependant, si un sénior ou retraité ne respecte pas le parcours de soins, il est moins bien remboursé tant par l’Assurance Maladie que par sa mutuelle. Le but étant d’inciter les patients à suivre ce parcours.

Zoom sur l’OPTAM, dispositif visant à réduire les dépassements d’honoraires

Comme indiqué précédemment, une mutuelle complète la couverture fournie par l’Assurance Maladie.

Il existe un autre dispositif qui permet aussi de diminuer les frais à payer par les patients, dont les séniors et retraités. 

C’est l’Option pratique tarifaire maîtrisée ou OPTAM, qui remplace le Contrat d’accès aux soins depuis 2017 et lie l’Assurance Maladie et les médecins l’ayant signé. 

Et son objectif est clair : favoriser l’accès aux soins tout en réduisant les dépassements d’honoraires. 

Concrètement, l’OPTAM encadre ces dépassements via les 3 secteurs en vigueur chez professionnels de santé : 

- le secteur 1 : les médecins appliquent les tarifs de base (dits “conventionnés”) de la Sécurité sociale. Il n’y a donc pas de dépassements d’honoraires. 

- Le secteur 2 : les médecins sont conventionnés mais fixent leurs honoraires en respectant des limites. Le remboursement se fait sur le tarif de base du secteur 1. 

- Le secteur 3 : les médecins pratiquent des honoraires libres, sans limites car ils n’adhèrent pas à la convention de l’Assurance Maladie. Pour les patients, cela se traduit par un reste à charge élevé. 

Dès lors, l’OPTAM s’avère un système avantageux pour les patients, qui accèdent à des soins de qualité bien pris en charge, et pour les médecins conventionnés car l’Assurance Maladie les rembourse plus rapidement. 

Quant aux dépassements d’honoraires, pour obtenir un remboursement au moins partiel, il faut souscrire une mutuelle sénior ou retraité.